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关于做好我市生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作的通知

                                                       鄂州医保发(2019)49号

各区政府、葛店开发区管委会、市政府各部门: 

为强化基金共济能力,增强生育保险保障功能,提高行政和经办服务管理效能,根据《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》(国办发〔201910 )规定以及《湖北省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施意见》(鄂医保发〔201942 号)的要求,结合我市实际,现就有关政策通知如下。

一、基本原则 

1.我市生育保险和职工基本医疗保险合并实施,由医疗保险经办机构统一经办管理。合并实施遵循“保留险种,保障待遇,统一管理,降低成本”的总体思路,严格落实“四个统一、两个确保”政策,即统一参保登记,统一基金征缴和管理,统一医疗服务管理,统一经办和信息服务,确保职工生育期间生育保险待遇不降低,确保制度可持续。

二、相关政策

(一)参保登记

2.明确参保对象。我市行政区域内的国家机关、企事业单位、社会团体、民办非企业等单位(以下简称为用人单位),参加职工基本医疗保险的同时,应为本单位在职职工缴费同步参加生育保险,职工个人不缴纳生育保险费。

3.规范同步参保。合并实施后,随单位参加我市职工基本医疗保险的在职职工,同步参加生育保险并办理两种保险参保登记。合并实施前,用人单位及其职工已办理基本医疗保险而未办理生育保险参保登记的,医保经办机构应直接增加生育保险险种,确保生育保险和职工基本医疗保险同步参保。灵活就业人员不参加生育保险,不享受生育津贴待遇,生育医疗费用从职工基本医疗保险基金中列支,不计入生育保险待遇支出。

(二)基金征缴

4.征缴方式。合并实施后,生育保险费并入职工基本医疗保险费,统一征缴。生育保险费列入基本医疗保险基金,不再单列生育保险基金收入。

5.缴费费率。用人单位及在职职工参加基本医疗保险,单位缴费费率为职工基本医疗保险和生育保险费率之和。个人参加职工基本医疗保险缴费费率不变。

6.缴费基数。用人单位应当在我市社保缴费基数标准上限(300%)、下限(60%)范围内据实申报本单位职工的缴费基数。职工月工资收入低于缴费基数标准下限的,按下限申报;月工资收入高于缴费基数标准上限的,按上限申报。灵活就业人员参加职工基本医疗保险的,在我市社保缴费基数标准上下限范围内设定三个档次(60%80%100%),个人自行选择一个档次作为基数申报缴费。

7.计划传递。合并实施后,停止使用生育保险的险种代码向税务部门传递征缴计划,统一使用职工基本医疗保险险种代码传递征缴计划。

8.保费补缴。用人单位未按规定参加两项保险或已参保单位漏报、瞒报参保人员及缴费工资的,用人单位及其职工补缴合并实施前的基本医疗保险费、生育保险费,分别按照我市合并实施前的规定执行;补缴合并实施后的基本医疗保险费,按照新核定的基本医疗保险和生育保险缴费费率之和计算补缴保费。

(三)生育保险待遇  

生育保险待遇包括生育医疗费和生育津贴。

9.生育医疗费。生育医疗费包括符合生育政策且属于基本医保“三个目录”内的生育医疗费(含产前检查费,分娩医疗费)、计划生育的医疗费(含职工因计划生育实施放置、取出宫内节育器,人工终止妊娠,输卵管、输精管结扎手术等所发生的医疗费用)。合并实施后,产前检查费用按每名产妇 300 元的标准,在分娩医疗费用结算时一并从医保基金支付。住院分娩医疗费用按职工基本医疗保险住院待遇政策,由基本医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。生育医疗费实行限额结算,限额以内的,由职工医保统筹基金支付,超出限额的,由参保人个人承担。具体限额标准如下:

1)顺产:3300 (含产前检查费 300 元)。

2)难产:3800 (含产前检查费 300 元)。

3)妊娠不满 4 个月流(引)产:400 元。

4)妊娠 4 个月及以上流(引)产:800 元。

5)放置或取出宫内节育器:300 /

6)输卵管、输精管结扎手术:1000 /例。

10.生育津贴。以参保女职工分娩或施行计划生育手术时所在用人单位上年度职工月平均缴费工资为基数,除以 30再乘以规定的假期天数计发。由基本医疗保险经办机构按照规定标准拨付给用人单位,用于支付女职工在产假、计划生育休假期间的工资。女职工生育津贴高于本人工资标准的全额计发,低于本人工资标准的用人单位可以补足。生育津贴支付期限按照《女职工劳动保护特别规定》、《湖北省人口与计划生育条例》等法律法规规定的产假期限执行。

11.相关人员待遇。财政供养人员(国家机关、全额拨款事业单位职工等)的生育津贴与工资不能重复享受。参加生育保险男职工未就业配偶只享受生育医疗费用,不享受生育津贴,待遇标准按照生育保险有关规定执行。享受其他保险或参加了外地医保的,生育时只能享受一种保障待遇。参保职工失业前用人单位已为其缴纳生育保险费,其在领取失业保险金期间享受生育医疗费待遇,不享受生育津贴待遇。享受医疗保险退休待遇的退休人员享受生育医疗费待遇,不享受生育津贴待遇,其未就业配偶不享受生育保险待遇。

参加生育保险人员因生育和计划生育手术引起合并症或并发症的医疗费用,参加职工基本医疗保险的灵活就业人员符合生育政策的生育医疗费用,按医疗保险相关政策执行。

12.缴费与待遇享受时间。合并实施后,新参保单位的职工和参加职工基本医疗保险的灵活就业人员,连续缴费满6 个月的次月起享受相应的生育保险待遇。两项保险合并实施前参加生育保险的,其生育保险的连续缴费时间合并计算。原已参加生育保险的职工变更工作单位时,新单位在 3 个月内为其接续保险关系并补缴变更工作单位期间费用的,其实际缴费年限累计计算,参保人在变更工作单位期间享受生育保险待遇;超过 3 个月以上接续保险关系的,其实际缴费年限重新累计计算,变更工作单位期间不享受生育保险待遇。

13.生育保险不予支付范围:违反国家生育法律、法规、规章规定发生的医疗费用;实施人类辅助生殖术发生的费用;输精管、输卵管复通手术费;应在其他保险或其他赔付责任范围(如兼有人身伤害、交通事故、医疗事故等致害方)支付的费用;在境外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区发生的生育医疗费用;其他与生育无关的费用等。

14.落实分级诊疗制定。参保人员因生育需转市外医疗机构就医的,其生育医疗费用按我市职工基本医疗保险分级诊疗政策执行。

(四)基金财务管理

15.将生育保险基金并入职工医保基金专户管理,职工基本医疗保险基金严格执行社会保险基金财务制度。合并实施时,生育保险基金结余全部划入职工医保基金财政专户,合并实施后征收的保险费用统一缴入职工医保基金财政专户。在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目,实现基金共济。基本医疗保险经办机构要对合并实施前的生育医疗费用收支情况开展清算,合并实施后生育保险与职工基本医疗保险一并结算、清算。

三、工作要求

16.各部门要加强协作,形成工作合力。要严明工作纪律和财经纪律,确保基金安全,确保参保人员就医、结算不受影响。市医疗保障部门负责两项保险合并实施工作,会同相关部门加强两险合并实施前后的工作衔接,做好合并实施期间两险的管理服务和系统整合改造工作,指导医保经办机构强化两险合并管理,严格执行职工基本医疗保险、生育保险经办业务操作规程,提高经办服务水平,密切关注两险合并社会反映,做好宣传和引导工作。完善信息统计,确保全面准确反映生育保险基金运行、待遇享受人员、待遇支付等方面情况。将生育医疗服务要求的指标纳入与定点医疗机构签订的服务协议中,促进生育医疗服务行为规范;财政部门完善基金财务会计制度,会同相关部门做好基金监管工作,对职工基本医疗保险基金的财务管理制度、预决算制度、统计报表制度等,按照要求作出相应调整,对两险合并后信息系统整合改造提供资金支持;卫生健康部门配合做好新政策、信息系统与医疗机构的对接工作,督促指导医疗机构做好医疗服务;人社部门暂按现行征收体制继续负责核定职工基本医疗保险费的缴费基数和应缴费额,在基本医疗保险、生育保险系统移交前,配合做好系统整合改造相关工作;税务部门负责按照两险合并实施后核定的应缴费额,统一征缴。

 本通知  2020 1 1 日起施行。我市生育保险和职工基本医疗保险原有关规定与本通知不一致的,以本通知为准。 

               鄂州市医疗保障局办公室                                             2019年11月26日印发

 

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